口腔正畸学：牙周加速成骨正畸临床应用效果的研究进展(3)

2.2 传统植骨与改良植骨对骨增量的影响

由于牙移动方式、软组织张力及重力等的影响，传统技术的PAOO植骨，下前牙区域骨增量主要集中在根中及根尖区，冠方骨量仍不足。对于许多进行掩饰性治疗的安氏Ⅱ类以及去代偿治疗的安氏Ⅲ类患者，正畸治疗过程需要唇向倾斜下前牙，在此区域植入的骨粉容易出现下沉移位或泄露，下前牙根上1/3的牙槽骨厚度及牙槽骨垂直高度的增加很难实现。Ma等于2016年提出了“饺子”技术（dumpling technique），在龈乳头下方做保留骨膜的水平及纵向黏膜切口，翻开黏膜后，在根尖下方将骨膜切开，单独将骨膜向冠方分离并暴露骨面，进行骨皮质切开，植入骨粉材料后将骨膜覆盖骨粉并缝合在根方牙槽骨上，以防止其移位和泄露。他们采用该技术进行治疗，术后6个月，冠方牙槽嵴厚度增加0.36 mm，牙槽嵴垂直高度增加3.63 mm。2018年，Ma等又提出了PAOO改良植骨技术。他们对12名成年患者进行下前牙区骨皮质切开，沿秞牙骨质界放入颗粒骨粉，覆盖可吸收胶原膜，并将胶原膜与植骨区域最下方及两侧边界的被切断的骨膜（目的是减张）进行缝合。术后随访1年，下前牙区冠方牙槽骨厚度增加了0.76 mm，牙槽骨垂直向高度增加4.21 mm。目前虽有研究证明改良PAOO植骨技术的骨增量效果较好，但手术过程较复杂，难度要求较高，且纳入的病例样本数量较少，观察时间也较短，其长期骨增量效果尚难以确定。

2.3 使用与不使用可吸收胶原膜对骨增量的影响

可吸收胶原膜的使用对骨增量的影响一直备受争议。一些研究表明，骨皮质切开植骨术中采用可吸收胶原膜能提高临床成骨效果。一方面，胶原膜的应用有利于成骨细胞以及骨形成相关因子更好的附着及增殖，从而促进成骨及牙周组织再生；另一方面，可吸收胶原膜能防止骨粉的移位及泄露，实现目标区域的成骨。然而，Lee等通过动物研究发现，在骨皮质切开植骨中，骨增量与牙槽嵴高度与是否使用可吸收胶原膜无直接关系。使用可吸收胶原膜容易出现膜暴露和感染等问题。研究表明，不使用可吸收胶原膜的骨皮质切开植骨术，其成骨效果也较好。可吸收胶原膜的使用对防止骨粉的移位及泄露的作用值得关注，但增加了软组织的缝合张力，提高了手术难度，目前未被临床常规采用。

3、PAOO对牙根吸收的影响

牙根吸收是正畸过程中常见的不良反应，是在压低和拔牙病例中更为明显。骨皮质切开能有效减少正畸治疗中的牙根吸收。Moon等于2007年报告了1例成人患者，利用种植钉支抗进行骨皮质切开辅助压低磨牙，2个月压低3 mm，未发现牙根吸收。此后，Prabhakar等于2013年利用骨皮质切开术对上颌前牙同样进行了安全有效的压低，未发现牙根吸收。但这些研究均是利用曲面断层片测量牙根长度，且样本量不足，结果的准确性受到一定的影响。近年来，随着锥形束CT的普遍应用，对于牙根三维层面的评估更加精确。Abbas等于2016年通过锥形束CT测量了20例拔牙病例的牙根吸收量，发现翻瓣骨皮质切开组和Piezocision组的差异无统计学意义，但均小于传统的正畸治疗组且有统计学意义。分析其原因，可能与RAP能减少牙周组织的玻璃样变有关。在动物组织切片研究中发现，骨皮质切开明显减少了牙移动初期的玻璃样变，与对照组相比，未出现牙根吸收。然而，Patterson等在2017年通过锥形束CT评估了14例拔牙病例在正畸加力4周后的牙根吸收量，结果显示，Piezocision组牙根吸收总量较传统正畸组增加了44%（增加总量为0.133 mm3），差异有统计学意义（P< 0.05）；同时他们对牙根进行唇、腭、近中、远中4个面以及根颈、根中、根尖3个垂直高度的测量，结果发现，Piezocision组导致的牙根吸收量大于对照组，但差异无统计学意义。分析其原因，可能是由于牙根吸收是一种炎症过程，骨皮质切开产生的RAP增加了炎症因子的表达，从而增加了牙根吸收的风险。但该研究时间较短，仅为1个月，因此骨皮质切开对正畸过程中牙根吸收的影响尚存在争议，是否与治疗时间有关有待进一步研究。