正畸风险之牙内吸收

正畸初诊检查时除了常规的全景片和侧位片，对成人患者一般会加拍CBCT。正畸医生会关注到龋坏牙、牙周情况、埋伏阻生牙、牙根的长短粗细、上颌窦、骨板厚度等等，但在读片时却可能忽视发生率较低的牙内吸收（internal resorption）。

定义及分类

牙内吸收是指一种牙髓组织的慢性炎症性疾病，正常的牙髓组织发生肉芽性变，分化出破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，导致髓腔壁变薄，严重者可造成病理性牙折。

组织学上，牙根内吸收分为炎症性牙根内吸收和替代性牙根内吸收，两者区别在于后者在病损内存在骨样或牙骨质样钙化物的沉着。

临床表现

临床上牙内吸收多发生于乳牙，恒牙偶有发生，多见于受过外伤的牙、再植牙及做过活髓切断术或盖髓术的牙。

①症状：一般无自觉症状，多于X线片检查时偶然发现，少数病例可出现自发性阵发性痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。

②检查

• 内吸收发生在髓室时，肉芽组织的颜色可透过已被吸收成很薄的牙体硬组织层面使牙冠呈现为粉红色（因此被称为pink tooth），有时见有牙冠出现小范围的暗黑色区域。内吸收发生在根管内时，牙冠的颜色没有改变。

• X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透射区域，严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。

病因与机制

矿化的牙本质钙盐晶体上含有一组序列氨基酸（精氨酸-谷氨酸-天冬氨酸）细胞外蛋白，又称RGD蛋白，它们是破骨细胞（或破牙本质细胞）的结合位点。在前期牙本质（predentin）完整存在的情况下，这些蛋白位点与牙髓组织隔绝，一旦矿化的牙本质暴露且与含有破牙本质细胞的牙髓组织相接触，破牙本质细胞就可结合到RGD蛋白上启动吸收过程。

可能引起前期牙本质丧失的病因，包括外伤、龋坏和牙周感染、治疗时过度产热、使用氢氧化钙、活髓切断术、引菌作用、正畸治疗、隐裂牙或是正常牙髓内出现单纯的特发性营养不良改变等。研究表明，外伤和牙髓组织炎症/感染是导致出现牙内吸收最主要的原因。

牙根内吸收可以是暂时的或进展性的。有灵长类动物研究证实，前期牙本质的破坏是牙根内吸收的先决条件，但其进展取决于破骨性细胞所受到的细菌刺激。如果没有细菌刺激，这种吸收是自限性的。

牙内吸收要出现，吸收部位根尖方的牙髓必须是活髓并提供血供和破骨性细胞，而受感染冠髓的作用则为刺激这些破骨性细胞发生破坏吸收活动。细菌可能通过牙本质小管、龋洞、隐裂缝、牙折和侧枝根管等进入牙髓内。无细菌刺激时内吸收可能是暂时的，不会进展到临床和影像学可诊断的程度。如果不治疗，内吸收可能会持续，直到炎性结缔组织充满吸收部位，使病损向根尖部位进展。如果仍不治疗，最后吸收部位根尖方的牙髓会坏死，细菌感染整个根管系统，从而引起根尖周炎。